1. Datos de la localidad:

UBIGEO INEI 2010:

Departamento:

Provincia:

Distrito:

Localidad:

2. Lugar de la charla:

Especificar:

Población:

Fecha:

Hora inicio:

Hora Fin:

3. Personal que dictará la charla:


# DNI Apellidos y Nombres Profesión
1 11111111 Aaaaaaa Bbbbbbbb Cccccccc Dddddddd Eeeeeeee

4. Representantes - Autoridades:

# Representa DNI Apellidos y Nombres Cargo Celular Teléfono Correo
1 Local/Inst/Operador 11111111 Aaaaaaa Bbbbbbbb Cccccccc Dddddddd Eeeeeeee 999999999 5555555 aaaaaaa@aaaaaaa.com

5. Participantes a la charla de sensibilización:


# DNI Apellidos y Nombres Género Edad Profesión Act. económica Discapacitado Correo Teléfono
1 11111111 Aaaaaaa Bbbbbbbb Cccccccc Dddddddd Eeeeeeee Edad Profesión Actividad Discapacitado Correo Teléfono

6. Cargar archivos:

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